结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率近年来呈持续上升趋势。随着筛查技术的普及和诊疗水平的不断提高，结直肠癌的治疗模式已逐渐从单一治疗向多学科综合治疗转变。
对于许多患者而言，确诊结直肠癌后往往会产生诸多疑问，例如：是否必须手术治疗？能否选择微创手术？应该选择机器人手术还是腹腔镜手术？手术后是否需要造口？本文将结合当前临床实践与诊疗理念，详谈结直肠癌以手术为中心的综合治疗模式。
结直肠癌是否必须手术治疗
在大多数情况下，手术切除仍然是结直肠癌获得根治的重要治疗手段。对于早期及局部进展期结直肠癌患者，通过规范的外科手术切除原发肿瘤并清扫区域淋巴结，可以显著改善患者长期生存率。因此，手术治疗在结直肠癌综合治疗体系中具有核心地位。
然而，并非所有患者在确诊后都需立即手术。临床上，医生会根据肿瘤分期、位置以及患者全身状况制定个体化治疗方案。
对于部分早期结直肠癌患者，如果肿瘤局限于黏膜或黏膜下层，且无淋巴结转移风险，可以通过内镜治疗完成局部切除，例如内镜黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术。切除病灶后，病理医生会评估肿瘤向肠壁深部浸润的程度。如果肿瘤仅为浅层浸润（称为SM1，一般小于1000微米），发生淋巴结转移的风险较低，在没有其他高危因素的情况下，通常可以不用再追加根治性手术。如果浸润较深（如SM2，即超过1000微米），则提示存在一定淋巴结转移风险，这种情况下通常建议进一步进行根治性手术，以降低复发可能。
对于局部晚期直肠癌患者，当前指南多推荐采用新辅助治疗策略，即在手术前进行放疗、化疗或同步放化疗。新辅助治疗不仅可以缩小肿瘤体积，还能够降低局部复发率，并在一定程度上提高保留肛门功能的机会。
对于转移性结直肠癌患者，治疗策略更加复杂。部分患者接受系统治疗后，如果转移灶可切除，仍有机会通过手术或局部治疗获得较好的预后。因此，在转移性疾病中也常采用综合治疗模式，包括系统治疗、局部消融以及外科手术等。
结直肠癌手术可否采用微创方式
随着微创外科技术的不断发展，腹腔镜技术已广泛应用于结直肠癌手术。目前，在具备条件的医疗机构中，相当比例的结直肠癌手术可通过微创方式完成。
微创手术通常通过腹壁几个小切口置入手术器械，在高清影像系统的辅助下完成肿瘤切除及淋巴结清扫。与传统开腹手术相比，微创手术具有诸多优势：手术创伤较小，患者术后疼痛相对较轻；出血量相对较少，术后恢复较快；患者住院时间通常较短，整体康复速度较快。
值得强调的是，大量临床研究表明，在规范操作的前提下，微创手术在肿瘤学治疗效果方面与传统开腹手术相当。因此，微创手术已逐渐成为结直肠癌外科治疗的重要方式之一。
当然，并非所有患者都适合微创手术。例如，对于肿瘤体积较大、局部侵犯严重或存在复杂解剖结构的患者，仍需根据具体情况选择最合适的手术方式。
机器人手术与腹腔镜手术有何区别
在结直肠癌的微创手术中，机器人手术与腹腔镜手术是最为常见的两种手术方式。
腹腔镜手术由外科医生直接操作长杆器械，通过显示屏观察手术区域完成操作。这一技术经过多年发展，已成为结直肠癌微创治疗的成熟方式。而机器人手术则是通过机器人操作系统完成。外科医生在控制台操作机械臂，系统能够提供高清三维视野，并具有更灵活的器械活动范围，从而在一定程度上提升手术精细度。
由于机器人手术的操作更加精细，视野更加清晰，并且能够在狭窄的盆腔空间内更加灵活地完成操作，理论上更有利于保护重要神经、提高手术的完整性。
针对这一点，由复旦大学附属中山医院结直肠外科团队牵头开展的一项高质量临床研究——REAL研究，对机器人手术与传统腹腔镜手术进行了直接比较。研究结果显示，在中低位直肠癌患者中，机器人手术能够显著降低术后局部复发的风险，同时在排尿、排便以及性功能等功能学结局上也有显著优势。
但要强调的是，两种手术方式都属于成熟、安全的微创手术方式，绝大多数患者都可以获得良好的治疗效果。具体选择哪种方式，还需要结合患者的肿瘤位置、身体情况以及医院的技术经验等多方面因素，由医生综合评估后决定。
结直肠癌手术是否一定需要造口
“是否需要造口”是结直肠癌患者在手术前最关注的问题之一。
造口通常分为临时造口和永久造口两种情况。在部分低位直肠癌手术中，为了降低吻合口瘘等严重并发症的发生风险，医生可能会建立保护性造口。这种造口通常为临时性造口，其主要目的是在术后早期减少粪便通过吻合口，从而为肠道愈合创造良好条件。在患者恢复良好、吻合口愈合稳定、完成术后综合治疗后，通常可以通过二次手术进行造口还纳，恢复正常排便功能。
而永久造口的情况相对较少，通常发生于以下情况：例如肿瘤位置极低、已侵犯肛门括约肌或肛门功能无法保留时，可能需要进行腹会阴联合切除术，从而形成永久造口。
不过随着新辅助治疗和保肛技术的发展，低位直肠癌的保肛率已明显提高，永久造口的比例也逐渐下降。
随着医学技术的进步，结直肠癌的治疗已进入个体化和精准化时代。手术仍是多数患者获得根治的重要手段，而微创技术的发展使得手术创伤进一步降低。同时，新辅助治疗和综合治疗策略也为患者提供了更多治疗选择。
对于患者而言，在确诊结直肠癌后，应尽早到具备规范诊疗能力的医疗机构就诊，在专业医生的指导下制定个体化治疗方案。通过规范化治疗与长期随访管理，许多结直肠癌患者能够获得良好的长期生存和生活质量。
（作者单位：复旦大学附属中山医院结直肠外科）
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